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    医保基金运营中常见的违规行为有以下几大类
    1.医保基金的欺诈违规行为:包括分解住院,挂床住院,住院门诊等行为。
    2.处方中的不合理用药行为:包括重复用药、药物相互作用等不合理处方。
    3.处方中的违规诊疗行为:包括检车检验与相关症状的不适应,过度的诊疗项目等行为
    而医院在上传处方(医嘱)到医保中心的过程中,人工审核存在工作量大,人力不足,专业知识欠缺等问题,迫切需要通过信息手段改变目前被动的工作凡事。童工给医疗机构的医保智能审方管理平台,就是在这样背景下设计产生的,通过丰富的知识库制定发现规则,提供对医院医保药品和收费项目使用过程的事前事中事后审核,真正做到事前不发生,事中可控制,事后能发现,全面相应医保稽核的要求和监管。
    根据《人力资源和社会保障事业发展“十二五”规划纲要》(人社部发【2011】71号)、《人力资源和社会保障信息化建设“十二五”规划》(人社部发【2011】99号)等规定,确定医保智能审核的基本业务处理流程,山东创泽信息股份有限公司自助研发推出创泽医保智能审方管理平台,它是一款医疗机构全医保处方(医嘱)审核分析管理信息化产品,系统主要包含了如下两大子系统:实时决策支持系统;医保审核点评系统。
    实时决策支持系统的主要功能是在医生通过HIS系统为患者开具处方或开立医嘱时,对处方(医嘱)中超临床规则和超医保规则的处方进行实时分析并给予警示,一旦出现超临床规则、超医保规则的药品或项目异常,系统将实时发出警示,减少或避免处方中的不合理用药行为,处方中的违规诊疗行为,这种通过实时提醒从源头把关的形式也大大提高了医院医保部门对医保处方的审核工作效率。
    医院医保科通过部署医保审核点评系统,可将医院一段时间、某医生、某科室或全院的处方(医嘱)数据进行智能审核分析,并通过分析结果,为医院医保科或医院管理者提供综合的多维度的医保处分分析报告,从而更好的促进医生对医保药品和收费项目的合理合规使用,使得医院开具诊疗单和药方单满足合理、合法、合规,达到医保中心对合理诊疗的监管要求。


 
 
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